تعويضات شركات التأمين.. تعرف على 3 حالات تعد أكثر الأسباب شيوعاً لتسرب المطالبات

قال الإتحاد المصري للتأمين إن تركيز شركات التأمين على الحالات التي يحدث فيها التسرب يساعد على إجراء التغييرات  اللازمة والتي سيكون لها أكبر الأثر على أداء المطالبات.

وأوضح الإتحاد في نشرته الأسبوعية، أن هناك 3 حالات تعد من من أكثر الأسباب شيوعاً لتسرب المطالبات، الأولى هي الفشل في الكشف عن المطالبات الاحتيالية أو المبالغ فيها، والناتجة عن الفعالية المحدودة لمحركات قواعد بيانات حالات الاحتيال، بجانب عدم الاعتراف بالوقائع السابقة للمطالبات الاحتيالية، مع ندرة تقييم الاحتيال و مخاطر الفساد، وكذلك ندرة رصد الثقافة الأخلاقية، بالإضافة إلى محدودية آليات الإبلاغ عن الشبهات والتعامل مع عمليات الاحتيال التي تم اكتشافها أو المشتبه بها.

وأشار إلى أن الحالة الثانية تتمثل في حدوث أخطاء في المدفوعات المقدمة للمطالبين، والتي تنتج عن  أنظمة البيانات غير الملائمة / المتباينة / المنعزلة غير المتصلة بأنظمة أخرى، وبسبب  قلة خبرة الموظفين وقلة ضمان الجودة، وكذلك  الاعتماد المفرط على العمليات اليدوية مما يؤدي إلى أخطاء بشرية بإحتمالات مرتفعة، وكذلك نقص التدريب المناسب المقدم للموظفين، وعدم اتباع الموظفين للإجراءات المطلوبة بدقة، مما يؤدي إلى التطبيق غير المتسق لشروط وأحكام الوثيقة، بالإضافة إلى اسناد المطالبة لموظفين لا تتوافر لديهم مستويات المهارة المناسبة مما يؤدي إلى ضعف إدراكهم القضايا الحرجة، والإدارة غير الملائمة أو الاستخدام غير الملائم للبائعين بما في ذلك المهنيين القانونيين / الأطباء، وكذلك حاملو وثائق التأمين الذين لديهم منتجات قديمة ، لا  تتوافر لدى الموظفين الحاليين معرفة كافية بها.

عدم كفاية التوثيق بعد الانتهاء من التحقيقات أبرز أسباب تسرب المطالبات

وأوضح أن الحالة الثالثة تشمل الفرص غير المستغلة، ويرجع أسباب ذلك إلى عدم كفاية التوثيق بعد الانتهاء من التحقيقات، فضلاً عن ضعف التواصل مع أصحاب المصلحة، بجانب عدم وجود معالجة وتخطيط للحل بصورة  استباقية قبل وقوع المطالبات؛ وكذلك التناقضات في مناهج معالجي المطالبات الفردية في تحديد احتياطيات الحالة وقيم التسوية، بجانب تكرار إعادة إحالة الملفات لمعالجي مطالبات مختلفين.

ونوه أن المشكلة الأكبر في تسرب المطالبات اليوم تكمن في عدم التعرف عليها إلا بعد سداد المطالبة، و ذلك من خلال دورة مراجعة المطالبة، مما يعني أن مراجعة المطالبات تتم بشكل روتيني لضمان مراعاة أفضل الممارسات والإجراءات؛ ولكن في هذه المرحلة يكون الأوان قد فات لفعل أي شيء حيال ذلك.

وتابع “تعد الطبيعة المستقلة لمعالجة المطالبات عاملاً مساهماً في تسربها. حيث يقوم المسئولون عن تحليل وتقييم المطالبات بتنفيذ حكمهم على المطالبة بصورة فردية عند معالجة المطالبة؛ فلهم مطلق الحرية في تحديد أولويات المهام وتنفيذها على النحو الذي يرونه مناسباً”.

وأشار إلى تسرب المطالبات يتفاقم بسبب العبء الكبير لحالات المطالبات و الضغط الواقع على شركة التأمين لمعالجة المطالبات بسرعة، وكذلك لعدم وضوح الرؤية بالنسبة للقائمين على عملية إدارة المطالبات.

وأوضح أن ذلك يؤدي إلى اتخاذ طرق مختصرة لمعالجة المطالبات ينتج عنها وقوع أخطاء نتيجة لسوء الإدارة، أو فقدان الوثائق، وإضاعة فرص الحلول؛ مما يتسبب في دفع شركات التأمين لمبالغ مطالبات أكثر مما ينبغي.

اضغط لمتابعة أموال الغد على تطبيق نبض