العامة لتأمينات الرعاية الصحية تنتهي من عقد إدارة وثائق التأمين الطبي

انتهت اللجنة العامة لتأمينات الرعاية الصحية من عقد إدارة وثائق تأمين طبى من خلال شبكة طبية تابعة لشركة إدارة برامج علاج طبي.

ويأتي ذلك تنفيذا لخطة عمل اللجنة خلال العام الحالي 2020 ومنها البدء بتحديث عقد إدارة وثائق تأمين طبى من خلال شبكة طبية تابعة لشركة إدارة برامج علاج طبي ( TPA ) بما يتناسب مع المتغيرات الجديدة بالسوق ووضع المعايير للحد من تجاوزات شركات الإدارة مع شركات التأمين.

وانتهت اللجنة من صياغة العقد ووضع التعريفات لكافة الأطراف ذات الصلة ووضع ضوابط للسداد والمراجعة الدورية وواجبات ومسؤليات كل طرف من اطراف العقد وتم ارساله للهيئة العامة للرقابة المالية فى صورته النهائية تمهيداً للعمل به بين الشركات.

وكانت اللجنة أعدت عقد إدارة وثائق تأمين طبي من خلال شبكة طبية تابعة لشركة إدارة برامج علاج طبي خلال العام الماضي 2019؛ وفقا لتوجيهات المجلس التنفيذي لتأمينات الممتلكات والمسئوليات، وقامت مقارنة عقد إدارة الرعاية الصحية المعد من قبل الهيئة العامة للرقابة المالية وبين العقد المقترح والذي قامت اللجنة بإعداده لإيضاح الإضافات التي قامت بها.

وقامت اللجنة بتنفيذ قرار المجلس وانتهت إلى أن الغرض من تعديل عقد شركات إدارة الرعاية الصحية ( TPA ) لإدارة وثائق التأمين الطبي هو:

• التطور في السوق المصري حيث ان العقد المعتمد من الهيئة العامة للرقابة المالية منذ 7 سنوات.

• تنظيم العلاقة بين شركات التأمين وشركات الإدارة بما ينعكس بالنفع على إرضاء العملاء ومستوى الخدمة المقدمة وتحسين نتائج هذا الفرع التأميني حيث يندرج تحت هذا البند التالي:

– مدى كفاءة شركات الإدارة وضرورة توافر معايير معينة للتعامل معها.

– المدة التي يتم فيها إرسال المطالبات لشركات التأمين.

– مستوي المراجعة الطبية والمالية.

– قوة وثبات مقدمي الخدمة الطبية.

– التزام جميع الأطراف بسداد مستحقات كل طرف في أوقات محددة.

– ضرورة الشفافية والإفصاح عن نسب الخصومات الممنوحة من مقدمي الخدمة الطبية إلى شركات إدارة الرعاية الصحية.

– القدرة على التحكم ومراجعة التعويضات والتدقيق الفعلي وتوفير البيانات بأسرع وقت في اي وقت تطلب فيه هذه البيانات.

– تقديم مخالصة نهائية كل 3 شهور حفاظا على حقوق جميع الأطراف.

– عدم السماح لشركات الإدارة بإدارة نفس العميل مع شركة تأمين أخرى إلا بعد 12 شهر من انتهاء العقد.

ووافق المجلس التنفيذي لتأمينات الممتلكات والمسئوليات والمجلس التنفيذي لتأمينات الأشخاص وتكوين الأموال، على المشروع المقترح بشأن دراسة عقد إدارة وثائق التأمين الطبي على أن يتم إرساله للهيئة للاعتماد، وفى ضوء ارسال مشروع العقد للهيئة فقد ورد من الهيئة بعض الملاحظات التي قامت لجنة الرعاية الصحية بدراستها.